国产骚妻_日韩精品一区二区三区水蜜桃_欧美日韩亚洲视频_国产精品一区二区男人吃奶_日韩黄色高清_手机av免费在线

• 患者姓名：

• 性別：

  請選擇 男 女

• 年齡：

• 聯系方式：

• 服用藥品名稱：

• 批號：

• 服用量及次數：

• 服藥起止時間：

• 用藥原因：

• 出現不適癥狀描述：

• 出現不適癥狀時間：

• 是否同時服用其它藥品：

• 其他藥品名稱：

• 批號：

• 服用量及次數：

• 是否停藥：

• 停藥后是否好轉：

• 是否采取措施：

• 是否好轉：

• 驗證碼：

  看不清楚？

（如患者不便填寫，可撥打0877—4961399或留下姓名和聯系電話，工作人員將及時聯系您！）